Актуальные аспекты стабильной ишемической болезни сердца. Исследование ISСHEMIA: прорыв или сдержанный оптимизм в подходах к лечению. ишемия миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий (INOCA)

Подходы к терапии стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), занимающей ведущее место в ряду хронических коронарных синдромов (ХКС), долгое время дискутировались. Одним из первых и основополагающих исследований в вопросах терапии больных стабильной ИБС является исследование СОURAGE, которое показало преимущество рациональной медикаментозной терапии у больных стабильной ИБС над чрескожным вмешательством, однако высокая распространенность и медико-­социальная значимость ИБС диктует необходимость дальнейшей разработки проблемы взаимоотношения консервативных и интервенционных подходов в лечении данного заболевания, чему, в частности, посвящено недавно завершенное крупномасштабное исследование ISCHEMIA. Целью обзора является анализ имеющихся данных по ведению пациентов со стабильной ИБС на основе результатов исследования ISCHEMIA.

Результаты. В крупнейшем многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании ISCHEMIA частота первичной конечной точки (сердечно-­сосудистая смерть, инфаркт миокарда, остановка сердца с эффективной реанимацией, госпитализация в связи с хронической сердечной недостаточностью) составила 13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии и 15,5% в группе консервативной стратегии (p = 0,34). Частота основных вторичных конечных точек также значимо между группами не различалась. Качество жизни в группе инвазивного лечения было выше только у пациентов с наличием в инициальном периоде приступов стенокардии. Субанализ исследования показал, что пограничный стеноз левой коронарной артерии дает плохой прогноз, а инвазивная стратегия при нем улучшает симптомы стенокардии. Также были определены предикторы достижения целевых показателей содержания холестерина липопротеидов низкой плотности. Женщины, участвовавшие в исследовании ISCHEMIA, характеризовались более частыми приступами стенокардии несмотря на менее обширное поражение коронарных артерий и менее тяжелые проявления ишемии, чем мужчины. Среди пациентов со стабильной ИБС с умеренной или тяжелой ишемией и тяжелой хронической болезнью почек не найдено доказательств того, что первоначальная инвазивная стратегия снижает риск смерти или нефатального инфаркта миокарда по сравнению с консервативной стратегией

Заключение. Результаты исследования ISCHEMIA продемонстрировали необходимость более тщательного отбора пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения с учетом тяжести стенокардии и возможности современной антиангинальной терапии.

1. Андреенко Е. Ю., Явелов И. С., Лукьянов М. М. и др. Ишемическая болезнь сердца у лиц молодого возраста: особенности этиологии, клинических проявлений и прогноза. Кардиология, 2018; 58 (11): 24–34. doi: 10.18087/cardio.2018.11.10195

2. Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома. Рос. кардиол. журн., 2020; 25 (2): 119–182.

3. Бойцов С. А., Погосова Н. В., Бубнова М. Г. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Рос. кардиол. журн., 2018; 23 (6): 118 с.

4. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Исследование COURAGE: обескураживают или воодушевляют его результаты? Кардиоваскуляр. терапия и профилактика, 2007; 7 (7): 95–104.

5. Maron D.J., Mancini G. B., Hartigan P. M. et al. Healthy behavior, risk factor control, and survival in the COURAGE trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2018; 72 (19): 2297–2305. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2163

6. ISCHEMIA Trial Research Group, Maron D.J., Hochman J. S. et al. International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches (ISCHEMIA) trial: Rationale and design. Am. Heart J., 2018; 201: 124–135. doi: 10.1016/j.ahj.2018.04.011

7. Берштейн Л. Л., Збышевская Е. В., Катамадзе Н. О., Кузьмина-¬Крутецкая А.М и др. ISCHEMIA — крупнейшее в истории рандомизированное исследование по стабильной ишемической болезни сердца. Исходные характеристики включенных пациентов на примере российского центра. Кардиология, 2017; 57 (10): 12–19. doi: 10.18087/cardio.2017.10.10038

8. Maron D.J., Hochman J. S., Reynolds H. R. et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1395–407.

9. Spertus J.A., Jones P. G., Maron D.J. et al. Health-¬status outcomes with invasive or conservative care in coronary disease. N. Engl. J. Med., 2020; 82: 1408–1419.

10. Bangalore S. ISCHEMIA: Intermediate left main disease confers poor prognosis; invasive strategy improves angina symptoms. https://www.healio.com/news/cardiac-vascular-intervention/20200514/ischemia-intermediateleft-main-disease-confers-poor-prognosis-invasive-strategy-improves-angina-sym

11. Newman J. D., Alexander K. P., Gu X. et al. Baseline predictors of low-density lipoprotein cholesterol and systolic blood pressure goal attainment after 1 year in the ISCHEMIA trial. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 2019; 12 (11): e006002. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.006002

12. Reynolds H. R., Shaw L.J., Min J. K. et al. Association of sex with severity of coronary artery disease, ischemia, and symptom burden in patients with moderate or severe ischemia: Secondary analysis of the ISCHEMIA randomized clinical trial. JAMA Cardiol., 2020; 5 (7): 773–786. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0822

13. Bangalore S., Maron D.J., O’Brien S.M. et al. Management of coronary disease in patients with advanced kidney disease. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1608–1618 doi: 10.1056/NEJMoa1915925

14. Bangalore S., Maron D.J., Fleg J. L., O’Brien S. M. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches-Chronic Kidney Disease (ISCHEMIA-CKD): Rationale and design. N. Engl. J. Med., 2020; 382 (17): 1608–1618. doi: 10.1056/NEJMoa1915925.

15. Kunadian V., Chieffo A., Camici P. G., Berry C. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European society of cardiology working group on coronary pathophysiology and microcirculation endorsed by coronary vasomotor disorders international study group. EuroIntervention, 2021, 16 (13): 1049–1069. doi: 10.4244/EIJY20M07_01

16. Claudio Ch.P., Quesada O., Pepine C.J., Merz C. N.B. Why names matter for women: MINOCA/INOCA (myocardial infarction/ ischemia and no obstructive coronary artery disease. Clin. Cardiol., 2018; 41 (2): 185–193. doi: 10.1002/clc.22894