Алгоритм выбора тактики коронарного шунтирования пациентов разного пола на основании результатов исследования CROWN-SAGA

Цель. Оптимизация тактики хирургической реваскуляризации миокарда для пациентов разного пола, основываясь на проведенном сравнительном анализе современных методик коронарной хирургии CROWN-SAGA.
Материал и методы. Одноцентровое исследование CROWN-SAGA (Coronary Revascularization Outcomes Within Necessary Sex And Gender Aspects) (NCT06749171) представляло сравнительный анализ влияния предоперационного профиля и различных хирургических методик коронарного шунтирования (КШ) на непосредственные и отдаленные исходы у женщин и мужчин. Первичной конечной точкой был комбинированный исход MACCE (комбинированный исход неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий), включающий смерть, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт или транзиторную ишемическую атаку и повторную реваскуляризацию миокарда в отдаленном послеоперационном периоде. Вторичной конечной точкой была смерть от всех причин в отдаленном периоде.
Результаты. Из включенных 400 пациентов (200 женщин и 200 мужчин) в исследования CROWN-SAGA женщины были старше мужчин и отличались менее благоприятным предоперационным профилем. Ближайшие исходы у женщин и мужчин относительно смерти и MACCE были схожи. В отдаленном периоде частота MACCE составила 21,2 % среди женщин и 16,2 % среди мужчин (отношение рисков (HR) = 1,15 [95 % доверительный интервал (ДИ): 0,72; 1,82], p = 0,557), частота летального исхода составила 11,1 % среди женщин и 10,2 % среди мужчин (HR = 0,94 [95 % ДИ: 0,51; 1,72], p = 0,83), женщины характеризовались большим риском развития ИМ (HR = 6,66 [95 % ДИ: 0,83; 53,28], p = 0,038), реваскуляризации миокарда (HR = 4,11 [95 % ДИ: 1,18; 14,32], p = 0,016) и инсульта (HR = 1,24 [95 % ДИ: 0,59; 2,6], p = 0,567). В мужской когорте ONCAB в сравнении с OPCAB показан статистически значимо меньший риск отдаленной смерти (HR = 0,28 [95 % ДИ: 0,09; 0,91], p = 0,03). В женской когорте был более высокий риск возникновения окклюзии шунтов. При сравнении страт операций риски отдаленных MACCE (HR = 1,54 [95 % ДИ: 0,95; 2,49], p = 0,08), смерти (HR = 2,17 [95 % ДИ: 1,14; 4,14], p = 0,016) и возникновения окклюзии шунтов оказались выше в страте All Off-pumps (OPCAB, NTA, MICSCAB) в сравнении с ONCAB. Для женщин предиктором отдаленных MACCE и летального исхода оказалось использование композитных графтов, для мужчин — фракция выброса ≤ 40 %, возраст > 70 лет и КШ на работающем сердце. С учетом полученных данных и выявленных предикторов подход к КШ для обоих полов предполагает полную реваскуляризацию миокарда с увеличением количества дистальных анастомозов, применение артериальных графтов, формирование секвенциальных графтов, минимизация использования венозных кондуитов, для женщин — лимитирование формирования композитных шунтов, для мужчин — следование анаортальной стратегии и формирование композитных графтов.
Заключение. В основе разработанного алгоритма хирургической тактики лежит дифференцированный гендерно-половой подход и комплексный анализ широкого спектра техник КШ, направленный на улучшение исходов пациентов после коронарной реваскуляризации, в частности уменьшения бремени неблагоприятных исходов КШ среди женщин. Общим рекомендуемым подходом для женщин и мужчин являются полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда и секвенциальные анастомозы; для женщин – методики доступов, снижающие риск стернальных и раневых осложнений и лимитирование композитных графтов; для мужчин предлагается использование композитных графтов и анаортальной методики.

1. Gaudino M. Technical aspects of modern coronary artery bypass surgery. Elsevier, 2021. doi: 10.1016/C2019-0-01747-5

2. Wyler von Ballmoos M.C., Kaneko T., Iribarne A., Kim K.M., Arghami A., Fiedler A., Habib R., Parsons N., Elhalabi Z., Krohn C., Bowdish M.E. The society of thoracic surgeons adult cardiac surgery database: 2023 update on procedure data and research. The Annals of Thoracic Surgery, 2024; 117 (2): 260–270. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.11.016

3. Gupta S., Lui B., Ma X., Walline M., Ivascu N.S., White R.S. Sex differences in outcomes after coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020; 34 (12): 3259–3266. doi: 10.1053/j.jvca.2020.04.030

4. Mohamed W., Mohamed M.O., Hirji S., Ouzounian M., Sun L.Y., Coutinho T., Percy E., Mamas M.A. Trends in sex-based differences in outcomes following coronary artery bypass grafting in the United States between 2004 and 2015. International Journal of Cardiology, 2020; 320: 42–48. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.07.039

5. Cho L., Kibbe M.R., Bakaeen F., Aggarwal N.R., Davis M.B., Karmalou T., Lawton J.S., Ouzounian M., Preventza O., Russo A.M., Shroyer A.L.W., Zwischenberger B.A., Lindley K.J. Cardiac surgery in women in the current era: what are the gaps in care? Circulation, 2021; 144 (14): 1172–1185. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056025

6. Peters S.A.E., Kluin J. Why do women do worse after coronary artery bypass grafting? European Heart Journal, 2021; 43 (1): 29–31. doi: 10.1093/eurheartj/ehab617

7. Bryce Robinson N., Naik A., Rahouma M., Morsi M., Wright D., Hameed I., Di Franco A., Girardi L.N., Gaudino M. Sex differences in outcomes following coronary artery bypass grafting: a metaanalysis. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2021; 33 (6): 841–847. doi: 10.1093/icvts/ivab191

8. Gaudino M., Di Franco A., Alexander J.H., Bakaeen F., Egorova N., Kurlansky P., Boening A., Chikwe J., Demetres M., Devereaux P.J., Diegeler A., Dimagli A., Flather M., Hameed I., Lamy A., Lawton J.S., Reents W., Robinson N.B., Audisio K., Rahouma M., Serruys P.W., Hara H., Taggart D.P., Girardi L.N., Fremes S.E., Benedetto U. Sex differences in outcomes after coronary artery bypass grafting: a pooled analysis of individual patient data. European Heart Journal, 2021; 43 (1): 18–28. doi: 10.1093/eurheartj/ehab504

9. Gaudino M., Chadow D., Rahouma M., Soletti G.J., Sandner S., Perezgrovas-Olaria R., Audisio K., Cancelli G., Bratton B.A., Fremes S., Kurlansky P., Girardi L., Habib R.H. Operative outcomes of women undergoing coronary artery bypass surgery in the US, 2011 to 2020. JAMA Surg., 2023; 158 (5): 494–502. doi: 10.1001/jamasurg.2022.8156

10. Sandner S., Redfors B., An K.R., Harik L., Heise R., di Franco A., Fremes S.E., Hare D.L., Kulik A., Lamy A., Peper J., Ruel M., Ten Berg J.M., Willemsen L.M., Zhao Q., Zhu Y., Wojdyla D.M., Bhatt D.L., Alexander J.H., Gaudino M. Coronary artery bypass graft failure in women. Journal of the American College of Cardiology, 2024; 84 (2): 182–191. doi: 10.1016/j.jacc.2024.04.046

11. Лилотхиа С.Х. Гендерно-половое неравенство и сердечно-сосудистые заболевания. Рос. кардиол. журн., 2024; 29 (6): 5873. doi: 10.15829/1560-4071-2024-5873

12. Rizvanovic S., Arnreiter M., Florian A., Sandner S. Coronary artery surgery outcome differences by sex. Indian J. Thorac. Cardiovasc. Surg., published online May 8, 2025. doi: 10.1007/s12055-025-01958-z

13. Жидкова И.И., Шибанова И.А., Иванов С.В., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Самородская И.В. Влияние гендерных и возрастных факторов на госпитальные результаты коронарного шунтирования. Атеросклероз, 2018; 14 (4): 14–24. doi: 10.15372/ATER20180402

14. Attia T., Koch C.G., Houghtaling P.L., Blackstone E.H., Sabik E.M., Sabik J.F. Does a similar procedure result in similar survival for women and men undergoing isolated coronary artery bypass grafting? J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2017; 153 (3): 571–579.e9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.11.033

15. Shaw L.J., Charney P., Wenger N.K. Chapter 108: women and ischemic heart disease: an evolving saga. In: Hurst’s The Heart, 14e. McGraw-Hill Education; 2017.

16. Angraal S., Khera R., Wang Y., Lu Y., Jean R., Dreyer R.P., Geirsson A., Desai N.R., Krumholz H.M. Sex and race differences in the utilization and outcomes of coronary artery bypass grafting among medicare beneficiaries, 1999–2014. JAHA, 2018; 7 (14): e009014. doi: 10.1161/JAHA.118.009014

17. Gaudino M., di Franco A., Cao D., Giustino G., Bairey Merz C.N., Fremes S.E., Kirtane A.J., Kunadian V., Lawton J.S., Masterson Creber R.M., Sandner S., Vogel B., Zwischenberger B.A., Dangas G.D., Mehran R. Sex-related outcomes of medical, percutaneous, and surgical interventions for coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2022; 79 (14): 1407–1425. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.066

18. Jawitz O.K., Lawton J.S., Thibault D., O’Brien S., Higgins R.S.D., Schena S., Vemulapalli S., Thomas K.L., Zwischenberger B.A. Sex differences in coronary artery bypass grafting techniques: A society of Thoracic Surgeons Database analysis. The Annals of Thoracic Surgery, 2022; 113 (6): 1979–1988. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.06.039

19. Драпкина О.М., Ким О.Т. Половые и гендерные различия в здоровье и болезни. Часть II. Клиническая и медико-социальная. Кардиоваскуляр. терапия и профилактика, 2023; 22 (12): 3831. doi: 10.15829/10.15829/1728-8800-2023-3831

20. Давыдкин И.Л., Кузьмин В.П., Золотовская И.А., Хайретдинов Р.К., Кривова С.П., Рубаненко О.А. Гендерная кардиология: клинико-патофизиологические особенности течения основных заболеваний у женщин. Евраз. кардиол. журн., 2024; (2): 114–121. doi: 10.38109/2225-1685-2024-2-114-121

21. Серебрякова В.Н., Кавешников В.С., Кузьмичкина М.А. Хирургическая реваскуляризация у женщин: фокус на факторы, ухудшающие прогноз. Бюл. сиб. мед., 2023; 22 (2): 156–164. doi: 10.20538/1682-0363-2023-2-156-164

22. Лилотхиа С.Х., Комаров Р.Н., Арутюнян В.Б., Белов В.А. Гендерно-половые различия в исходах современной коронарнои хирургии: основные результаты исследования CROWN-SAGA (Coronary Revascularization Outcomes Within Necessary Sex And Gender Aspects). Рос. кардиол. журн., 2025; 30 (4): 6212. doi: 10.15829/1560-4071-2025-6212

23. Koch C.G., Khandwala F., Nussmeier N., Blackstone E.H. Gender profiling in coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2003; 126 (6): 2044–2051. doi: 10.1016/s0022-5223(03)00955-3

24. Hessian R., Jabagi H., Ngu J.M.C., Rubens F.D. Coronary surgery in women and the challenges we face. Can. J. Cardiol., 2018; 34 (4): 413–421. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.087

25. Shi D., Zhang B., Motamed M., Lee S., Wang P., McLaren C., Petsikas D., Brogly S.B. Higher mortality in women after coronary artery bypass: metaanalysis and bias analysis of confounding. Ann. Thorac. Surg., 2022; 113 (2): 674–680. doi: 10.1016/j. athoracsur.2020.11.039

26. Wester M.L., Olsthoorn J.R., Soliman-Hamad M.A., Houterman S., Roefs M.M., Ter Woorst J.F.J., Cardiothoracic Surgery Registration Committee of the Netherlands Heart Registration, Bramer S., van Boven W.J.P., Vonk A.B.A., Koene B.M.J.A., Bekkers J.A., Hoohenkerk G.J.F., Markou A.L.P., de Weger A., Segers P., Porta F., Speekenbrink R.G.H., Stooker W., Li W.W.L., Daeter E.J., van der Kaaij N.P., Vigano G. Sex difference in outcomes after coronary artery bypass grafting: follow-up data of the Netherlands Heart Registration. Neth. Hea. J., 2025; 33 (1): 26–33. doi: 10.1007/s12471-024-01920-5

27. Hassan A., Chiasson M., Buth K., Hirsch G. Women have worse long-term outcomes after coronary artery bypass grafting than men. Can. J. Cardiol., 2005; 21 (9): 757–762.

28. Cartier R., Bouchot O., El-Hamamsy I. Influence of sex and age on long-term survival in systematic offpump coronary artery bypass surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2008; 34 (4): 826–832. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.07.024

29. Saxena A., Dinh D., Smith J.A., Shardey G., Reid C.M., Newcomb A.E. Sex differences in outcomes following isolated coronary artery bypass graft surgery in Australian patients: analysis of the Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons cardiac surgery database. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2012; 41 (4): 755–762. doi: 10.1093/ejcts/ezr039

30. Alam M., Bandeali S.J., Kayani W.T., Ahmad W., Shahzad S.A., Jneid H., Birnbaum Y., Kleiman N.S., Coselli J.S., Ballantyne C.M., Lakkis N., Virani S.S. Comparison by meta-analysis of mortality after isolated coronary artery bypass grafting in women versus men. Am. J. Cardiol., 2013; 112 (3): 309–317. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.03.034

31. den Ruijter H.M., Haitjema S., van der Meer M.G., van der Harst P., Rouleau J.L., Asselbergs F.W., van Gilst W.H. Long-term outcome in men and women after CABG; results from the IMAGINE trial. Atherosclerosis, 2015; 241 (1): 284–288. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.02.039

32. Schmidt A.F., Haitjema S., Sartipy U., Holzmann M.J., Malenka D.J., Ross C.S., van Gilst W., Rouleau J.L., Meeder A.M., Baker R.A., Shiomi H., Kimura T., Tran L., Smith J.A., Reid C.M., Asselbergs F.W., den Ruijter H.M. Unravelling the difference between men and women in post-CABG survival. Front. Cardiovasc. Med., 2022; 9: 768972. doi: 10.3389/fcvm.2022.768972

33. Zhou Z., Fu G., Feng K., Huang S., Chen G., Liang M., Wu Z. Randomized evidence on graft patency after off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: An updated meta-analysis. Int. J. Surg., 2022; 98: 106212. doi: 10.1016/j.ijsu.2021.106212

34. Guerrieri Wolf L., Abu-Omar Y., Choudhary B.P., Pigott D., Taggart D.P. Gaseous and solid cerebral microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007; 133 (2): 485–493. doi: 10.1016/j.jtcvs.2006.10.002

35. Head S.J., Borgermann J., Osnabrugge R.L.J., Kieser T.M., Falk V., Taggart D.P., Puskas J.D., Gummert J.F., Kappetein A.P. Coronary artery bypass grafting: Part 2 – optimizing outcomes and future prospects. European Heart Journal, 2013; 34 (37): 2873–2886. doi: 10.1093/eurheartj/eht284

36. Zhao D.F., Edelman J.J., Seco M., Bannon P.G., Wilson M.K., Byrom M.J., Thourani V., Lamy A., Taggart D.P., Puskas J.D., Vallely M.P. Coronary artery bypass grafting with and without manipulation of the ascending aorta. J. Am. Coll. Cardiol., 2017;69(8):924–936. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.071

37. Torregrossa G., Amabile A., Williams E.E., Fonceva A., Hosseinian L., Balkhy H.H. Multi-arterial and total-arterial coronary revascularization: Past, present, and future perspective. J. Card. Surg., 2020; 35 (5): 1072–1081. doi: 10.1111/jocs.14537

38. Taggart D.P., D’Amico R., Altman D.G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet, 2001; 358 (9285): 870–875. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06069-X

39. Yi G., Shine B., Rehman S.M., Altman D.G., Taggart D.P. Effect of bilateral internal mammary artery grafts on long-term survival: a meta-analysis approach. Circulation, 2014; 130 (7): 539–545. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004255

40. Takagi H., Goto S., Watanabe T., Mizuno Y., Kawai N., Umemoto T. A meta-analysis of adjusted hazard ratios from 20 observational studies of bilateral versus single internal thoracic artery coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2014; 148 (4): 1282–1290. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.01.010

41. Kajimoto K., Yamamoto T., Amano A. Coronary artery bypass revascularization using bilateral internal thoracic arteries in diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Ann. Thorac. Surg., 2015; 99 (3): 1097–1104. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.09.045

42. Deo S.V., Altarabsheh S.E., Shah I.K., Cho Y.H., McGraw M., Sarayyepoglu B., Medalion B., Markowitz A.H., Park S.J. Are two really always better than one? Results, concerns and controversies in the use of bilateral internal thoracic arteries for coronary artery bypass grafting in the elderly: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Surg., 2015; 16: 163–170. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.01.008

43. Buttar S.N., Yan T.D., Taggart D.P., Tian D.H. Long-term and short-term outcomes of using bilateral internal mammary artery grafting versus left internal mammary artery grafting: a meta-analysis. Heart, 2017; 103 (18): 1419–1426. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310864

44. Zhou P., Zhu P., Nie Z., Zheng S. Is the era of bilateral internal thoracic artery grafting coming for diabetic patients? An updated meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2019; 158 (6): 1559–1570.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.01.129

45. Gaudino M., Rahouma M., Abouarab A., Leonard J., Kamel M., Di Franco A., Demetres M., Tam D.Y., Tranbaugh R., Girardi L.N., Fremes S.E. Radial artery versus saphenous vein as the second conduit for coronary artery bypass surgery: A meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2019; 157 (5): 1819–1825. e10. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.08.123

46. Urso S., Nogales E., González J.M., Sadaba R., Tena M.Á., Bellot R., Ríos L., Portela F. Bilateral internal thoracic artery versus single internal thoracic artery: a meta-analysis of propensity score-matched observational studies. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2019; 29 (2): 163–172. doi: 10.1093/icvts/ivz037

47. Gaudino M., Benedetto U., Fremes S., Ballman K., Biondi-Zoccai G., Sedrakyan A., Nasso G., Raman J., Buxton B., Hayward P.A., Moat N., Collins P., Webb C., Peric M., Petrovic I., Yoo K.J., Hameed I., Di Franco A., Moscarelli M., Speziale G., Puskas J.D., Girardi L.N., Hare D.L., Taggart D.P. Association of radial artery graft vs saphenous vein graft with long-term cardiovascular outcomes among patients undergoing coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2020; 324 (2): 179. doi: 10.1001/jama.2020.8228

48. Gaudino M., Samadashvili Z., Hameed I., Chikwe J., Girardi L.N., Hannan E.L. Differences in long-term outcomes after coronary artery bypass grafting using single vs multiple arterial grafts and the association with sex. JAMA Cardiol., 2021; 6 (4): 401. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6585

49. Tam D.Y., Rocha R.V., Fang J., Ouzounian M., Chikwe J., Lawton J., Ko D.T., Austin P.C., Gaudino M., Fremes S.E. Multiple arterial coronary bypass grafting is associated with greater survival in women. Heart, 2021; 107 (11): 888–894. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317737

50. Kendel F., Dunkel A., Müller-Tasch T., Steinberg K., Lehmkuhl E., Hetzer R., Regitz-Zagrosek V. Gender differences in health-related quality of life after coronary bypass surgery: results from a 1-year followup in propensity-matched men and women. Psychosomat. Med., 2011; 73 (3): 280–285. doi: 10.1097/PSY.0b013e3182114d35

51. Bjørnnes A.K., Parry M., Falk R., Watt-Watson J., Lie I., Leegaard M. Impact of marital status and comorbid disorders on health-related quality of life after cardiac surgery. Qual. Life Res., 2017; 26 (9): 2421–2434. doi: 10.1007/s11136-017-1589-2

52. Nielsen S., Giang K.W., Wallinder A., Rosengren A., Pivodic A., Jeppsson A., Karlsson M. Social factors, sex, and mortality risk after coronary artery bypass grafting: A population-based cohort study. JAHA, 2019; 8 (6): e011490. doi: 10.1161/JAHA.118.011490

53. Zwischenberger B.A., Jawitz O.K., Lawton J.S. Coronary surgery in women: How can we improve outcomes. JTCVS Techniques, 2021; 10: 122–128. doi: 10.1016/j.xjtc.2021.09.051

54. Wallis C.J.D., Jerath A., Coburn N., Klaassen Z., Luckenbaugh A.N., Magee D.E., Hird A.E., Armstrong K., Ravi B., Esnaola N.F., Guzman J.C.A., Bass B., Detsky A.S., Satkunasivam R. Association of surgeon-patient sex concordance with postoperative outcomes. JAMA Surg., 2022; 157 (2): 146–156. doi: 10.1001/jamasurg.2021.6339

55. Wallis C.J.D., Jerath A., Aminoltejari K., Kaneshwaran K., Salles A., Coburn N., Wright F.C., Gotlib Conn L., Klaassen Z., Luckenbaugh A.N., Ranganathan S., Riveros C., McCartney C., Armstrong K., Bass B., Detsky A.S., Satkunasivam R. Surgeon sex and long-term postoperative outcomes among patients undergoing common surgeries. JAMA Surg., 2023; 158 (11): 1185–1194. doi: 10.1001/jamasurg.2023.3744

56. Assmann A.K., Assmann A., Waßenberg S., Kojcici B., Schaal N.K., Lichtenberg A., Ennker J., Albert A. The impact of socio-demographic factors on healthrelated quality of life after coronary artery bypass surgery. Interdiscip. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2023; 36 (2): ivad014. doi: 10.1093/icvts/ivad014

57. Лилотхиа С.Х. Хронология научного познания в области коронарного шунтирования в гендерно-половом аспекте. Комплекс. пробл. сердечно-сосудистых заболеваний, 2024; 13 (2): 196–202. doi: 10.17802/2306-1278-2024-13-2-196-202